- 叶俊宜;龚瑾;
加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在围手术期通过多学科协作,整合一系列具有循证医学证据的优化措施,有效、合理、适度地改良常规手术流程,旨在减轻手术应激反应,减少术后出血、感染、血栓等并发症的发生率,加速术后康复,缩短住院时间,降低费用,并提高患者生活质量。ERAS在胃肠肿瘤围手术期管理中发挥着不可或缺的作用。在此背景下,围手术期血液管理作为ERAS的重要环节,聚焦于“贫血防控”与“输血精简”的协同路径。本文将结合国内外文献,围绕上述路径展开论述,以期为胃肠肿瘤患者围手术期的血液管理提供参考意见。
2025年04期 v.17 446-450页 [查看摘要][在线阅读][下载 373K] - 樊启明;黎人杰;陈锐建;杨梓锋;李勇;
加压腹腔气溶胶化疗(pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy,PIPAC)是一种新型的腹腔内局部治疗技术,适用于初诊或复发性腹膜转移癌的治疗。该疗法具有药物分布广泛、组织渗透深入以及摄取效率高等优势。现有证据表明,PIPAC在临床应用中展现出良好的可行性、安全性及耐受性,并有望改善患者的生活质量和预后。国外逾14年的初步临床应用结果显示其具有积极疗效,且已有多部相关共识发布。然而,PIPAC在国内外均仍处于临床研究阶段,全球范围内仍亟需高级别的循证医学证据。鉴于此,本文旨在对PIPAC临床应用中的关键问题与争议进行系统性述评。
2025年04期 v.17 451-459页 [查看摘要][在线阅读][下载 629K]
- 林青雨;蔡世荣;
胃/胃食管结合部腺癌是一类高度异质性的消化道恶性肿瘤。传统的手术、化学治疗及内镜治疗虽在一定程度上改善了患者的预后,但对于晚期病例疗效有限。近年来,随着分子生物学和免疫学研究的深入,生物标志物在胃/胃食管结合部腺癌中的应用逐渐成为精准治疗的重要基石。本文总结了目前临床实践中较为常用的生物标志物,包括高微卫星不稳定(microsatellite instability-high,MSI-H)/错配修复缺陷(deficient mismatch repair,dMMR)、人表皮生长因子受体2 (human epidermal growth factor receptor 2,HER2)、程序性死亡受体配体1 (programmed death-ligand 1,PD-L1),并重点介绍了新兴的Claudin18.2(CLDN18.2)与成纤维细胞生长因子受体2b(fibroblast growth factor receptor2b,FGFR2b)。上述标志物不仅能作为评估预后的指标,还可直接指导靶向及免疫治疗的选择。特别是CLDN18.2和FGFR2b的最新Ⅲ期研究结果,为其纳入指南推荐治疗项目提供了循证支持。总体而言,MSI-H/dMMR、HER2、PD-L1已构成胃/胃食管结合部腺癌分子分型与精准治疗的核心基础。通过对这些标志物的检测,临床医生能够实现更科学的治疗选择,从而显著改善患者预后。未来,随着检测技术的进步与更多临床证据的积累,这些生物标志物将与新兴分子靶点(如CLDN18.2、FGFR2b等)形成互补,共同推动胃/胃食管结合部腺癌患者的治疗进入更为精准和个体化的新时代。
2025年04期 v.17 465-470页 [查看摘要][在线阅读][下载 471K] - 米思源;康达;廖毅俊;唐鑫;陈功;张荣欣;
2025年美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)年会上,多项临床研究结果的公布推动了结直肠癌围手术期精准治疗的发展。在免疫治疗方面,ATOMIC研究首次为Ⅲ期错配修复缺陷结肠癌患者提供了高水平循证证据,研究显示mFOLFOX6 (奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙)联合阿替利珠单抗能够显著改善3年无病生存率(86.4%比76.6%,P<0.000 1)。与此同时,循环肿瘤DNA (circulating tumor DNA,ctDNA)指导下的辅助治疗策略也迎来了新进展。DYNAMIC-Ⅲ研究提示,尽管对ctDNA阳性患者采用分级强化治疗,但并未带来生存获益(标准治疗方案与强化治疗方案的3年无复发生存率分别为48%比52%,P=0.57)。而对N0147研究留取血液标本的ctDNA分析则再次验证了其在复发风险预测中的价值。在腹膜转移的围手术期综合管理方面,CAIR06研究探讨了全身系统治疗联合细胞减灭术+腹腔热灌注化疗的潜力,尽管在改良意向性治疗人群中总生存期差异无统计学意义,但在符合方案治疗人群中观察到明显改善的无进展生存期。总体而言,本届ASCO会议的相关研究在辅助免疫治疗、ctDNA动态监测、综合治疗等方面均提供了新的循证依据,为优化结直肠癌围手术期管理奠定了重要基础。
2025年04期 v.17 471-476页 [查看摘要][在线阅读][下载 466K] - 姜武;吕广钊;陈功;
结直肠癌腹膜转移(peritoneal metastasis of colorectal cancer,PM-CRC)是结直肠癌远处转移中预后最差的亚型。近年来,影像组学、人工智能及成纤维细胞活化蛋白抑制剂(fibroblast activation protein inhibitor,FAPI)-正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography-computed tomography,PET/CT)等新技术显著提升了隐匿病灶的检出率,但其敏感度与特异度仍需提高。腹膜癌指数(peritoneal cancer index,PCI)作为肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery,CRS)决策的核心量化工具,因未对解剖区域加权而限制了其精准度。CRS联合腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)是实现局部控制的标准组合,关键在于通过精准分层筛选真正获益人群。此外,加压腹腔气溶胶化疗和微小残留病变动态监测正在为个体化治疗和复发预警提供新手段。本文系统梳理了PM-CRC诊断评估、手术及局部治疗的最新证据,剖析现存挑战,旨在为临床科学决策与综合管理提供参考。
2025年04期 v.17 477-483页 [查看摘要][在线阅读][下载 511K] - 孙凯;
术前同步放化疗序贯根治性全直肠系膜切除术及术后辅助化疗的“三明治”模式仍是目前指南推荐的中低位局部进展期直肠癌(locally advanced rectal cancer,LARC)的标准治疗方案。然而,此种模式在带来局部复发率显著下降的同时,仍存在未被满足的临床需求,其中根治性手术导致的肛门功能障碍及器官毁损问题尤为突出。如何在确保新辅助治疗疗效的同时尽可能保留器官功能,已成为LARC临床实践亟待解决的关键问题。全程新辅助治疗(total neoadjuvant therapy,TNT)是指将术后辅助治疗提前至术前,即所有治疗均在术前完成,既可以提高患者治疗依从性,亦可以最大程度地缩小肿瘤病灶、消除潜在微转移灶,从而提高手术根治率,改善患者长期生存。而在此基础上以免疫检查点抑制剂为主要代表的免疫治疗的联合,即全程新辅助联合免疫治疗(immunotherapy-based total neoadjuvant therapy,iTNT)模式,更带来了完全缓解率的提升,有望实现更多的器官保留,甚至避免外科手术;但仍需格外关注联合治疗模式的安全性问题,尤其是免疫相关不良事件的全程管理和对手术并发症的潜在影响。本文旨在阐述近年来LARC新辅助治疗方案的理念更新和演进优化,以期为目前的临床实践提供参考。
2025年04期 v.17 484-488页 [查看摘要][在线阅读][下载 344K] - 刘付恒;元志龙;陈双;曾兵;李英儒;
腹壁功能(abdominal wall function,AWF)是指腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌等肌肉群在维持躯体稳定、控制躯干运动及调节腹内压方面的综合作用。AWF障碍与腹壁疝、慢性腰痛、盆底功能障碍、呼吸效率下降及姿势异常等临床问题密切相关。本文系统梳理了AWF三大主要功能的评估方法,包括躯体稳定功能评估(直腿放下测试、Janda肌肉功能测试、腹部躯干功能测试、以表现为导向的行动能力测试量表以及Cybex/Biodex测力计)、运动控制能力评估(躯干抬起测试、仰卧起坐测试、Cybex/Biodex测力计、简易测力计及问卷量表评估)和腹内压调节能力评估(采用腹壁张力测量、便携式口腔压力计等间接反映)。当前评估工具提供了多样的选择,但需根据评估目的、目标人群、可用资源及患者因素进行个体化权衡与组合应用。未来需提升简易工具的客观性,并整合客观数据与患者报告结局,以优化AWF评估策略,精准指导康复干预。
2025年04期 v.17 489-498页 [查看摘要][在线阅读][下载 733K]
- 钱焱;林青雨;龚智霖;蔡世荣;陈斯乐;
目的 基于机器学习建立胃癌预后的氨死亡相关风险预测模型,并探讨氨死亡与肿瘤微环境的关系,为胃癌患者的预后分析及治疗提供新的视角。方法 通过对癌症基因组图谱(the cancer genome atlas,TCGA)数据库中胃癌肿瘤组织(n=375)及正常癌旁组织(n=21)的转录组比较,鉴定氨死亡相关差异表达基因(differentially expressed genes,DEGs)。通过单因素Cox回归分析筛选与总生存相关的DEGs。通过随机抽样的方式将TCGA数据库中具有生存信息的胃癌样本按7:3划分为训练集(n=190)和测试集(n=82),2个数据集合并作为总体样本(n=272)。基于训练集,将筛选得到的DEGs纳入机器学习并比较不同算法的预后预测效能,选取预测效能最优的算法建立风险评分模型。根据风险评分模型计算出的中位风险评分,将训练集、测试集、总体样本分别划分为高风险组和低风险组。采用单因素和多因素Cox回归分析确定胃癌患者预后的独立影响因素。利用风险分层与年龄、是否R0切除、肿瘤分期构建可视化列线图预测胃癌患者预后。通过受试者操作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线)和校准曲线进行模型和列线图的验证。通过ESTIMATE和CIBERSORT等算法对高、低风险组的肿瘤微环境进行分析和评价。结果 筛选出8个与预后相关的氨死亡相关DEGs。随机森林模型是预后预测效能最优的模型(C-index:训练集为0.891,测试集为0.713)。基于该模型的风险分层是胃癌患者预后的独立影响因素(P<0.001)。构建的列线图能有效预测胃癌患者1、2、3年总生存率。高风险组的肿瘤微环境呈现出更为显著的“免疫抑制”和“促肿瘤”特征。结论 本研究建立了1个基于8个氨死亡相关DEGs的胃癌预后风险预测模型,并初步探讨了氨死亡与肿瘤微环境的关系,为胃癌的预后评估和免疫治疗提供了新的探究方向。
2025年04期 v.17 499-508页 [查看摘要][在线阅读][下载 1242K] - 王利明;蔡旭浩;温浩祥;马浩越;孙鹏;陈瑛罡;
目的 介绍食管残胃全腔镜下改良单肌瓣成形术——斜角吻合加单肌瓣成形术(oblique anastomosis plus single flap valvuloplasty,OSF)的技术要点及其在食管胃结合部癌手术中的应用情况。方法 2022年1月至2025年1月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院胃肠外科对20例SiewertⅡ型食管胃结合部癌患者开展了OSF。主要步骤如下:(1)近端胃切除及淋巴结清扫;(2)制作残胃单肌瓣;(3)食管残胃吻合;(4)缝合单肌瓣。回顾性分析患者的基线资料、围手术期结局及术后随访结果。结果 行OSF的患者中,男性12例,女性8例,平均年龄(68.2±6.8)岁,体重指数为(21.88±6.20) kg/m~2,肿瘤长径为(2.2±0.4) cm。20例患者均顺利完成OSF重建。中位手术时间255(225～428) min,中位重建时间112(76～140) min,中位失血量50(20～400) ml。术后病理分期为Ⅰ期的有12例,Ⅱ～Ⅲ期有8例。术后中位进食时间为4(4～6) d,术后中位住院时间为7(6～10) d。术后早期并发症包括3例肺炎、1例胆囊炎,均经保守治疗后好转。术后6周出现1例吻合口狭窄,内镜下扩张3次后恢复正常进食。术后1年复查时,20例患者均未出现B级及以上反流性食管炎,所有患者均不需服用抗反流药物。体重减轻>10%为2例。结论 OSF是一种具有良好抗反流效果的、安全的食管残胃重建方法。
2025年04期 v.17 509-515页 [查看摘要][在线阅读][下载 869K] - 杨云英;潘新路;包勇;牛绍清;黎扬婵;
目的 探讨Ⅰ～Ⅲ期直肠癌患者在接受新辅助或根治性放射治疗(简称放疗)过程中,髂骨剂量学参数对血液学毒性的影响,为临床优化放疗计划提供参考。方法 回顾性收集2016年1月至2024年12月在中山大学附属第一医院接受新辅助或根治性放疗的175例Ⅰ～Ⅲ期直肠癌患者临床资料,记录放疗期间各类型血液学毒性的分级和发生率。提取髂骨骨髓(iliac bone marrow,IBM)平均剂量(IBM-Dmean)、IBM-V15(髂骨体积中接受≥15 Gy剂量照射的比例)及IBM-V40(髂骨体积中接受≥40 Gy剂量照射的比例)等剂量学参数,采用单因素和多因素二元Logistic回归分析探讨患者临床特征和剂量学参数对≥2级血液学毒性发生的影响。结果 175例直肠癌患者放疗期间,≥2级白细胞减少、中性粒细胞减少、血红蛋白降低及血小板减少的发生率分别为31.4%、19.4%、13.7%及10.3%。单因素分析结果显示,发生≥2级白细胞减少的患者中女性占比(P<0.001)、IBM-Dmean(P=0.037)和IBM-V40(P=0.005)较未发生者高。多因素二元Logistic回归分析结果表明,女性是发生≥2级白细胞减少的独立危险因素(OR=7.310,95%CI 3.445～15.510,P<0.001)。结论 在Ⅰ～Ⅲ期接受放疗的直肠癌患者中,女性更容易出现≥2级白细胞减少,应作为血液学毒性的重点防护人群。而髂骨Dmean和高剂量区受照体积(V40)的控制也可为临床优化放疗计划、降低血液学毒性风险提供一定参考。
2025年04期 v.17 516-523页 [查看摘要][在线阅读][下载 614K] - 罗薇;王璇;卢晓淋;肖颖;陈晓翔;
目的 探讨在行上腹部开放手术的术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPCs)中高风险患者中,拔管后即刻进行呼吸锻炼对术后肺不张的影响。方法 本项单中心、前瞻性、评估者单盲的随机对照研究选取2021年5月至2022年5月于中山大学附属第一医院限期行上腹部开放手术的PPCs中高风险患者176例,采用随机数字表按1:1分成非呼吸锻炼组(n=89)和呼吸锻炼组(n=87)。非呼吸锻炼组的患者仅接受常规围手术期诊疗,未进行专门的呼吸锻炼。呼吸锻炼组的患者在术前接受呼吸锻炼宣教,并于拔管后即刻及30 min后在研究者指导和督促下进行呼吸锻炼。主要结局指标为术后3d内的肺部超声评分(lung ultrasound score,LUS),次要结局指标包括拔管后1h氧合指数(oxygenation index,OI)与术前OI的差值(ΔOI)、术后住院时长、出院后30 d再住院情况等。结果 因随访中有25例患者失访,最终纳入151例患者进行分析(非呼吸锻炼组75例,呼吸锻炼组76例)。与非呼吸锻炼组相比,呼吸锻炼组拔管后1h及术后前3d的LUS更低(均P<0.05)。两组患者术后OI均较术前降低,呼吸锻炼组拔管后1 h的OI高于非呼吸锻炼组(P=0.002),且ΔOI较非呼吸锻炼组降低幅度更小(P<0.001)。两组其余次要结局指标(如术后住院时长、出院后30 d再住院率等)差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论 拔管后即刻呼吸锻炼作为一种简单易行的干预措施,在行限期上腹部开放手术的PPCs中高风险患者中,可以有效预防肺不张,改善术后肺通气和氧合情况。
2025年04期 v.17 524-531页 [查看摘要][在线阅读][下载 774K]
- 张一宁;王宏伟;
低位直肠癌的治疗策略近年来经历了显著变革,从传统的根治性手术逐步转向器官保留策略。新辅助治疗的应用提高了肿瘤退缩率,使部分患者达到临床完全缓解,从而可能避免手术。本文对低位直肠癌新辅助治疗的最新进展进行总结,包括全程新辅助治疗、新辅助治疗联合经肛门内镜显微手术、临床完全缓解与观察等待策略及新辅助治疗联合手术后的器官功能保护措施,探讨其在提高患者生存率、保留器官功能和改善患者生活质量方面的优势与挑战。
2025年04期 v.17 532-537页 [查看摘要][在线阅读][下载 433K] - 杨潇;孙婉君;张恒;王辉;
放射治疗不仅可以直接杀伤肿瘤细胞,还可诱导免疫原性细胞死亡、激活环鸟苷酸-腺苷酸合成酶-干扰素基因刺激因子通路并重塑肿瘤微环境,从而启动和放大抗肿瘤免疫效应。免疫检查点抑制剂则可解除T细胞功能抑制。二者联合治疗结直肠癌显示出“1+1>2”的协同效应。本文梳理了联合治疗的作用机制、转化研究进展和临床证据,重点讨论高微卫星不稳定(microsatellite instability-high,MSI-H)/错配修复缺陷(deficient mismatch repair,dMMR)与微卫星稳定(microsatellite stability,MSS)/错配修复完整(proficient mismatch repair,pMMR)亚型差异、剂量分割模式以及生物标志物预测价值,并总结远隔效应和毒性管理策略,为优化结直肠癌综合治疗提供参考。
2025年04期 v.17 538-546页 [查看摘要][在线阅读][下载 689K] - 吴文飞;钟克力;
尽管早期结直肠癌的内镜整块切除技术可实现临床治愈,但内镜下非治愈性切除(non-curative endoscopic resection,NCER)所带来的切缘阳性、局部复发及淋巴结转移风险,仍是当前临床管理中的核心难题。NCER通常源于切缘不完整(R1/Rx)或存在淋巴结转移的高危病理因素。尽管现行指南将具备任一高危因素的患者归类为高风险并建议追加手术,然而,70%～80%的高风险患者实际淋巴结转移率低于10%,突显了权衡肿瘤学安全与过度治疗风险的决策困境。本文系统梳理了NCER的危险因素及其管理策略,旨在为临床决策的优化提供循证依据。
2025年04期 v.17 547-556页 [查看摘要][在线阅读][下载 759K] - 董旻昱;龚晓蓉;
特发性肠系膜静脉肌内膜增生症(idiopathic myointimal hyperplasia of the mesenteric veins,IMHMV)是一种罕见的肠道血管疾病,其特征为肠系膜静脉壁肌内膜异常增生,导致血管腔狭窄甚至闭塞,进而引起肠道缺血性损伤。该疾病临床表现多样,常见腹痛、腹泻、便血等非特异性症状,与炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD),特别是克罗恩病或溃疡性结肠炎的临床表现高度相似。这种相似性导致IMHMV极易被误诊为IBD,从而接受不恰当的免疫抑制剂或抗炎治疗,最终延误病情,增加并发症的发生风险。IMHMV由于其罕见性、临床表现的非特异性以及诊断的困难性,使得多数患者在确诊时已出现肠梗阻、穿孔等严重并发症,需要急诊手术干预。本文旨在通过回顾和梳理国内外相关文献,重点探讨IMHMV的病因假说、临床特征、内镜及影像学表现、组织病理学特点以及治疗进展,以期为临床实践提供参考。
2025年04期 v.17 557-563页 [查看摘要][在线阅读][下载 497K]